Liebe Patienten,

wenn Sie sich in unserer Praxis gegen Corona (SARS-CoV-2) impfen lassen wollen, benötigen wir die folgenden Angaben. Wenn Sie uns über das Formularfeld Ihren Impfwunsch mitteilen, erhalten Sie eine Email, die Ihnen das weitere Vorgehen mitteilt.

Aufklärungsbogen zum Download

Bitte laden sie den Aufklärungsbogen herunter, lesen Sie ihn sich sorgfältig durch und bringen Sie das Dokument unterschrieben mit zu ihrem Impftermin.

Eingabe durch Dritte

Falls Sie im Auftrag einer der Hilfe bedürftigen impfwilligen Person Ihre Kontaktdaten angeben wollen, teilen Sie uns bitte auch Ihren Namen mit.

Priorisierung

Bitte beachten Sie, dass wir in der Reihenfolge der zu impfenden Personen die von der nationalen Impfkommission empfohlenen Richtlinien (Priorisierungsschema als pdf) befolgen.

Hinweis zur Datenverarbeitung

Die von Ihnen angegebenen Daten einschießlich Ihres Namens und Ihrer Email-Adresse werden von uns ausschließlich für die Dauer der Bearbeitung Ihrer Anfrage gespeichert. Die Bearbeitung Ihrer Anfrage erfolgt im Rahmen unserer Hinweise zum Datenschutz.

Name und Geburtsdatum der impfwilligen Person

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

Weitere Kontaktangaben
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